由于保险商品的特殊性，一般情况下，消费者都是在他人(多为保险公司的营销员)反复动员下才购买的。购买保险是为了在发生事故时获得理赔，否则，就失去了购买的意义。

　　但一直以来，理赔这个环节，令消费者产生了太多的异义，因为从购买到理赔还有一段距离，理赔跟投保一样，必须具备一定的，必要的条件，比如属于所保的范围，达到所要求的程度，符合合同约定的定义等等。

　　这些投保和理赔条件是双方权利义务对等的体现，本无可厚非。然而，现实中，那些需要具备的投保条件往往被淡化了，而那些需要具备的理赔条件却被放大了，于是就有了赔与不赔的故事，就有了“投保容易理赔难”的叹息和报怨。

　　买了住院医疗保险 在非定点医院看病，不赔？

　　陈女士56岁，一年前双腿患上了严重的关节炎，一度不能走路，下半年在一家(非定点)医院住院治疗了20多天才见好转，花费超过2万多元，因此前购买了住院医疗保险，出院后不久，陈女士就拿着相关材料到保险公司申请理赔。

　　未曾想被保险公司拒绝了，理由是她所看病的医院不是保险合同上规定的定点医院，陈女士觉得很委屈。

　　保险公司表示，指定定点医院是出于风险控制，也是没有办法的事。“很多小医院不正规，乱开发票、乱开病历证明，这样的事情经常有发生，严重损害保险公司的利益。所以。后来才规定了定点医院，而且定点医院一般是一个城市的比较知名、规范的医院，一般来说小医院能看好的病这些医院都能看好。所以。大多数情况下定点医院能够满足。

　　陈女士诉苦道：“老百姓看病当然要看重疗效了，治不好我不能老在那里浪费钱啊，保险公司必须要去定点医院才赔的规定，是不是太霸道了？”　刚买保险就出事，不赔？

　　2011年11月14日，长沙市芙蓉区东岸乡陈娟女士陈述：经保险公司业务员吴某极力推荐，我给母亲买了一份意外险附加意外医疗共计348元，母亲当日便在保险单上签了字。15日下午，保险公司就通过银行扣款348元，可保单到18号才送达我手中，打印的生效日期为18日。

　　11月16日晚，我母亲不慎在楼梯间摔倒，伤势严重，被送往医院急救，经检查为颅内损伤和左肩胛骨粉碎性骨折，当晚便做了开颅手术，10天时间花费近10万元。

　　事发后，我多次联系保险公司，可保险公司却以保单未生效为由，拒绝理赔。我认为，我们在保险单上签了字，保险公司又扣了我的款，对方就应负责，而且保险公司业务员事先并未说明保险合同有审核期。

　　保险公司为拉业务，事前描得千好万好，出了事却躲避不及。这与他们公司“买保险就是买平安”的服务理念相去甚远， 我强烈要求保险公司支付我母亲意外医疗理赔款3万元。

　　而保险公司有关负责人则回复说，经调查，投诉人反映的情况确实存在，但保险公司并无过错，虽然投保人已交了保险费，但投保人发生意外时还在保险合同的审核期，其所发生的医疗费用不能理赔。该负责人称，发生这种情况的几率很小，投保人只要未退保，保险合同生效后如再发生意外，则可以按合同理赔。

　　说是赔的，到时候咋又不赔了？

　　四年前，陈先生在朋友的推荐下，买了一份重大疾病保险。前不久，陈先生因脑瘤住院开刀治疗，一共支付医疗费4万多元。

　　出院后，其妻子何女士带着医疗材料来保险公司要求赔付保险金。保险公司的理赔人员看了申请理赔材料后，对何女士解释，陈先生良性肿瘤的医疗诊断，并非保险合同中所载明的重大疾病，因此，保险公司没有赔付保险金的责任。

　　陈先生很生气：当初业务员在向我介绍这款保险时说，这是重大疾病保险，比如住院开刀的疾病都能得到赔偿。脑瘤开刀住院治疗花了4万多元，保险公司怎么能不赔呢？

　　因保险合同复效而产生了等待期，不赔？

　　高女士在八年前经业务员推荐，买了一份保额为6万元的健康型保险产品。之前一直是正常缴费，第五年时，因搬迁，没有及时把联系方式告诉业务员和保险公司，又因忙于生意，把缴保险费的事给忘了，导致保险合同失效。2010年2月，高女士办理了保险合同复效手续。同年6月，高女士被诊断患有乳腺癌，出院后，她来保险公司要求理赔。保险公司理赔人员向她解释，虽然该疾病属于保险责任范围，但发生在保险合同复效后的180天之内，保险公司不负保险责任。

　　高女士很困惑：“我的保险缴费都已经交了8期了，而且缴费中断后，我及时办理了复效手续。再说了，我的病也有可能发生在保险合同复效之前，只是没有诊断而已，你们怎么能不赔呢？”

　　观察期内拒赔

　　黎先生去年年底投保重大疾病险附加住院补贴险，投保时无疾病告知，相关条款约定等待期为90天。今年3月黎先生在单位体检中查出患有疾病需住院治疗，本月出院后黎先生向保险公司申请重大疾病险和住院补贴险的理赔，遭到拒绝。

　　因为黎先生投保的重大疾病险和附加住院补贴险均在合同规定的90天观察期之内，所以，保险公司不承担理赔责任。

　　各类保险合同均对承担保险责任的观察期限作了明确规定，《健康保险管理办法》进一步明确和规范了保险合同设立疾病保险责任“观察期”的行为。

　　产妇坠楼身亡，因系自杀拒赔

　　2010年 11月 7日 刚刚身为人母的上海人王倩突然坠楼身亡，带给她家人的是永远无法抹去的伤痛。

　　家人在整理王倩遗物时，发现王倩生前所在公司为其购买了主险险种为《团体意外伤害保险》和《团体一年定期寿险》的团体人身保险以及两份主险的附加险，保险合同的生效日期为2010年4月1日，保险期间为1年。保险合同中约定，身故保险金共计人民币30万元，被保险人王倩的身故受益人为法定。

　　王倩的父母、爱人及儿子四人作为王倩的法定受益人向保险公司申请身故保险金的理赔。

　　但2011年1月5日，保险公司对王倩死亡事件认真调查之后，做出了拒赔决定，理由是合同中约定“被保险人因下列情形之一而导致的意外事故或身体残疾，本公司不承担给付保险金的责任：……被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外……”，王倩死亡系自杀，不符合理赔要求。

　　收到拒赔通知后，家人非常气愤。他们认为，公安机关作出的认定只是高空坠落而非自杀身亡，保险公司凭什么认定性王倩为自杀呢？

　　2011年7月6日，王倩的父母、爱人及儿子四人作为原告将保险公司告上法庭。但因难以举证致诉讼失败。

　　如果被保险人王倩确系精神失常而自杀，保险公司也有可能理赔，但需要原告提供相关的证据。换句话说，如果家人能早一天带王倩去看医生，即便阻止不了悲剧的发生，至少有了支持申请理赔的医疗证明。

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