意外险四要件与保险四原则

    尽管近代意外伤害保险的出现距今已有一百多年，然而我国却是在1950年才开始由中国人民保险公司办理意外伤害保险业务。如今，意外伤害保险与人们生活密切相关，而且随着社会发展和科技进步，人们也越来越重视意外事故的风险，选取保险来避免和减少意外伤害的发生。

　　目前，中国人民财产保险股份有限公司开展的全国区域经营的意外健康险有201个品种，包括团体意外伤害保险(EAC)、农村小额意外伤害保险(EAW)、机动车驾驶学员意外伤害保险(EAR)、航空旅客意外伤害保险(ECR)、中老年人意外伤害保险(ECK)、重大自然灾害意外伤害保险(ECV)等，提供因意外伤害事故造成的死亡、残疾、医疗给付、停工给付的损失保障。

　　在人身意外伤害保险中，人身伤害必须是意外事故造成的，而且这个事故必须同时符合四个构成要件，即外来原因、突然发生、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因造成的。在这四个构成要件基础上，再依据《保险法》的四个基本原则，即保险利益原则、最大诚信原则、近因原则和补偿原则来判定是否属于保险事故。

　　构成意外的四个要件与保险四个基本原则的关系密切相关，这是提高保险公司整体风险控制能力、更好地发挥意外伤害保险最大社会功能的前提。尤其是在实际操作中，四个构成要件与保险的四个基本原则更要密切关联运用，全面准确判定责任。对于最大诚信原则与意外事故的关系，如果在保险单有效期间发生离职人员意外伤残死亡等事故，而保险合同尚未变更的情况下，投保单位和保险公司均负有赔偿责任。保险公司要承担意外伤亡赔偿责任，而投保单位要承担未履行最大诚信原则造成的那部分损失责任。

　　对于近因原则与意外伤害要件的关系，则可以用一个例子来充分说明。假设一名30岁男子投保了意外伤害附加医疗综合保险，当他去情妇家里约会时，被突然回家的丈夫遇见，慌乱中男子翻出窗户，藏在空调外机上，当他跳向身旁的平台时，不慎踩空，失足从5楼坠落，经医院抢救无效死亡，医药费共计8000元。这个事故一定要把握近因原则，专注导致死亡的原因是否属于意外。从近因原则角度分析，该男子死于高空坠落摔伤致死，符合外来原因、突然发生的、非本意的、非疾病的意外伤害，虽然他的行为属于有损道德的行为，但是他的死亡确属意外，没有寻衅打斗、自伤、自杀动机等除外责任，所以应承担他的医药费和死亡赔偿。

　　对于补偿原则与意外伤害要件的关系，在补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额应恰好弥补其因保险事故所造成的经济损失。 有必要强调的是， 发生意外事故并不是所有的损失都会得到赔偿，其中的医药费虽然是因治疗身体而支出的费用，但并不是身体本身，是可以用金钱计算的一种费用，即人的财产的支出。所以，当被保险人已获得第三方(比如医保报销、民政救助、其他保险主体、责任方等)赔偿后，所能得到的保险赔偿只能是总医药费用支出的差额，即被保险人完全自负的部分，会在保险限额内获得补偿。被保险人的经济赔偿数额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。

　　对于保险利益原则与意外伤害要件的关系，也可以用一个案例来予以说明。假如一名父亲在为其儿子投保意外险时，儿子是健康正常人，但在保险有效期间儿子受刺激患了精神疾病，被诊断为重症精神病，其父亲没有履行如实告知义务更改保险合同。某天该精神病人爬上阳台窗户，久坐不稳，从高楼坠落死亡，如果其父亲拿着意外伤害保险单前去保险公司索赔，该如何处理呢？ 首先，根据保险利益原则，在保险合同订立时，儿子是正常人，应当具有保险利益。而在保险事故发生时，则要先分析事故原因，其一，被保险人坐在阳台上，主观上没有自杀意图，符合非本意的要件；其二，是突然失控坠亡，属于突然发生的要件；其三，是碰撞地面发生伤害，因此符合外来因素；其四，被保险人正在精神疾病的发病期，精神失常时爬上阳台，不符合正常人行为，是疾病所引起的事故。因此，即使符合保险利益原则的意外伤害保险合同，当事故发生时不同时符合意外伤害的四要件，也是不能得到赔偿的。