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【编者按】意外事故在生活中难免会发生，但有时候，即使买过意外
险，也未必能得到赔付。意外伤害中的“外来”因素是指投保人受伤害的原
因是其自身之外的因素所致，与其内在的生理、病理变化无关。
“我买意外险很多年，一直都是付出，从没享受过好处。可巧最近落
枕，很不舒服，想知道意外险能赔吗？”近日，有很多客户在某门户网站的
保险交流区发帖，就意外险是否赔付落枕“征集”意见。结果，“楼下”几
位“懂行”的网友一致回复：这种情况，意外险不赔。
说起来发帖者只是征询意见，尚未付诸行动。而现实中，却不乏此类事
例。据媒体报道，孙女士投保了一份意外险，每年如期交费，后因睡觉落枕
被医院诊断为“颈背肌筋膜炎”。事后她向保险公司索赔，却被告之这是生
病（落枕是中医的称法），不属于意外伤害，因此不予赔偿。孙女士不解，
认为意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原
因致使身体受到伤害，而落枕应该符合意外险的赔付标准，为何不能获赔？
其实，生活中人们难免遇到意外，轻则在路上被落下的异物砸伤，重则
乘坐交通工具发生事故导致伤残。但有时候，即使买过意外险，也未必能得
到赔付，究其原由在于人们认为的“意外伤害”带有很强的主观性，而保险
公司会严格界定引起伤害事故的原因是否属于意外险中的“意外”。
一则、意外伤害中的“外来”因素是指投保人受伤害的原因是其自身之
外的因素所致，与其内在的生理、病理变化无关。而发帖的网友和孙女士同
患颈背肌筋膜炎（落枕），都是身体内在病变，并不符合“外来”标准，由
此所花的医疗费用，的确不属于意外险理赔范围。
二则、意外伤害理赔有个重要依据，即要判断造成伤害的最直接和最接近的
原因是否因意外引起，如投保人步行时被经过的电动车撞倒，送医后不治，
死因是“心肌梗塞”。若家人就此索赔，定遭保险公司拒赔。因为走在路上
发生事故导致身故，尽管符合保险对于“意外”的定义，但身故是其所患心
脏病所致，而疾病并不属于意外险的保险责任，故此无法获赔。同理，保险
公司并不能判断落枕也存在这种有必然联系的意外伤害因素，自然无法按照
意外伤害的约定向投保人赔付。
国峰保险总公司法制部编制 | 
