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人力资源和社会保障部9月17日召开大病保险和医保付费总额控制座谈会，人社部副部长胡晓义介绍，城乡居民大病保险是一个新生事物，各地将先行试点，然后逐步推开，原则上不设最高支付限额。
大病险支付项目限定在医保内
胡晓义介绍，开展城乡居民大病保险，各地可参照当地城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入，确定大病保险起付标准。
大病保险支付的药品、诊疗项目等，原则上限定在基本医保政策范围内。试点地区可以根据实际适当增加支付弹性。大病保险实际支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额。
商业险机构合理控制盈利率
胡晓义介绍，对于大病医保引入的商业保险机构，将建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，合理控制商业保险机构盈利率。
在具体操作中，将统筹考虑基本医保和商业保险，在参保、缴费、资金划拨、基金财务管理、支付结算、费用审核等各个环节进行衔接。
胡晓义曾强调，尽管引入商业保险机构，但是大病医保政策仍是政府的一项公共政策，只是依托市场资源，请商业保险公司来具体经办，其资金来源是从城镇居民医疗保险、新农合的结余资金里拨出的。
医保总额预付要杜绝拒收病人
胡晓义介绍，在此前推行的基础上，医保将全面推行付费总额控制。
据了解，按照医改规划，医保付费推行按病种、按人头、总额预付三种付费方式。其中，总额预付就是在总额控制基础上，测算医疗机构的费用总量，预付定额费用，以此控制医保费用的支出。
医保总额控制将建立激励约束机制。
总额控制在前期各地试点中，曾出现负面效应。一些医院为完成总额控制目标，降低诊疗服务质量、推诿病人。胡晓义介绍，我国将建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系。完善医保信息系统，加强实时监控，建立部门联动机制，加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。
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国峰保险总公司新闻部编辑 | 
